SCHEDA DI ISCRIZIONE
(entro il 19 Marzo 2018)

(*) CAMPI OBBLIGATORI

Cognome *:
Nome *:
Domicilio Fiscale/Residenza *:
CAP *:
Città *:
Provincia *:
Telefono *:
Fax :
E-mail *: :
Cod.Fiscale *:
Partita IVA :
Istituto/Ente *:
Qualifica Professionale *: Dipendente   Convenzionato   Libero professionista


Partecipante invitato dalle aziende è pregato di consegnare al desk di registrazione copia della lettera di invito ricevuta.


INDICARE L'EVENTO A CUI SI VUOLE PARTECIPARE


01 - Il Glaucoma nell'attività clinica quotidiana (accreditato per medici oftalmologi, ortottisti assistenti di oftalmologia, biologi)
02 - Infezioni Nosocomiali (accreditato per medici oftalmologi, infermieri)


QUOTA DI ISCRIZIONE

Ortottista/Assistente di oftalmologia socio ASMOOI 2018
Medico Chirurgo Oftalmologo socio ASMOOI 2018
Infermiere
Biologo
Ortottista/Assistente di oftalmologia NON socio ASMOOI
Medico Chirurgo Oftalmologo NON socio ASMOOI
€ 0,00
€ 0,00
€ 0,00
€ 120,00 + IVA
€ 120,00 + IVA
€ 120,00 + IVA

Totale inclusa IVA 22%:


PAGAMENTO

 Carta di Credito (selezionando questa opzione sarete reindirizzati su un server protetto per pagamenti on line con transazione sicura)


INTESTAZIONE FATTURA (se diversa dai dati personali)

Società/Ente (*) :
Indirizzo (*) :
CAP (*) :
Località (*) :
Provincia (*) :
Partita IVA (*) :
Telefono :
Fax :
Persona di riferimento :

Informativa ai sensi della legge DLGS 196/03
"Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali"


Consento Non Consento

 





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